Por qué no existen los “Antidepresivos”

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Por qué no existen los “Antidepresivos”

En este post nos tomamos la libertad de traducir el texto de la psiquiatra británica Joanna Moncrieff donde nos explica por qué no existen sustancias o fármacos genuinamente “antidepresivos” y por qué cuando alguien nos dice que nos ha recetado un antidepresivo, probablemente (aunque normalmente de forma no intencional), no se nos está contando toda la verdad.

Por qué no existen los “antidepresivos”.

 

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joannamoncrieff / November 27, 2013

Los antidepresivos han sido noticia recientemente. La sensación general parece ser que aunque se usan de forma excesiva y pueden tener algunos efectos secundarios desagradables, ciertamente “funcionan”, al menos en algunas personas. (1).

Pero, ¿cuál es la evidencia de que los antidepresivos “funcionan”? Si los comparas con un placebo en un RCT (Ensayo Clínico Aleatorizado), las puntuaciones en las escalas clínicas que miden la depresión a veces bajan unos pocos puntos más en las personas que los toman en comparación con quienes han tomado placebo. Pero, ¿qué significa esto?. En primer lugar, las diferencias son muy pequeñas. La escala que se usa habitualmente (la escala Hamilton) tiene una puntuación máxima de 54 puntos y en diversos estudios las diferencias entre antidepresivo y placebo son menores de dos puntos (sobre 54) (2). Una diferencia de dos puntos es improbable que tenga ninguna significación real (clínica). Además, otra cuestión es si este tipo de escalas son capaces de medir un estado emocional tan complejo como la depresión. Estas se componen de listados de síntomas que a veces, no siempre, están asociados al bajo estado de ánimo. Un cambio en dos puntos puede ocurrir por razones como dormir mejor, lo cual puede no tener ninguna relación con el estado de ánimo de la persona.

Pero el verdadero problema es que los ensayos clñinicos controlados con placebo no son el marco adecuado. Como he comentado en el post de mi blog sobre “modelos de acción de los fármacos” (http://joannamoncrieff.com/2013/11/21/models-of-drug-action/) , los antidepresivos son sustancias psicoactivas. Estas hacen que las personas se sientan diferente tanto física como mentalmente. Los viejos antidepresivos tricíclicos, como la amitriptilina, eran sustancias muy sedativas. No había lugar a confusión cuando tú los estabas tomando. Los efectos psicoactivos de los nuevos antidepresivos como la fluoxetina (Prozac), paroxetina (Seroxat o Paxil) y venlafaxina (Vandral, Effexor) son más sutiles, pero aun así son perceptibles. Estos parecen hacer a las personas somnolientas y letárgicas en ocasiones. Reducen el deseo sexual y en algunas personas provocan un estado de distanciamiento emocional o indiferencia. Algunas otras personas experimentan sensaciones desagradables de tensión o agitación (3).

Los efectos psicoactivos de los fármacos antidepresivos pueden afectar a los resultados de los ensayos con placebo de dos formas distintas. En primer lugar pueden afectar directamente a las puntuaciones de depresión en las escalas clínicas de estimación. El distanciamiento emocional producido por los SSRI (Inhibidores selectivos de recaptación de serotonina) y fármacos similares, pueden reducir o embotar las emociones negativas de forma que las personas se valorarán a sí mismas como menos deprimidas. Los efectos sedantes de los antidepresivos tricíclicos pueden mejorar el sueño y reducir la ansiedad. Como estos factores tienen una fuerte presencia en las escalas clínicas que miden la depresión, dichos efectos provocarán una mejora aparente en el cuadro depresivo pese al hecho de que no haya ningún cambio real en el estado de ánimo de la persona (aunque sin duda, sentirse menos ansioso y dormir mejor pueden mejorar nuestro estado de ánimo también).

En segundo lugar, las alteraciones mentales producidas por los fármacos psicoactivos, junto con sus efectos físicos, también pueden afectar a las estimaciones de depresión en los RCTs haciendo identificables a las personas que los están tomando frente a las que toman placebo. Esto es lo que se ha denominado “efecto placebo amplificado”. Los placebos se usan en los RCTs porque se sabe que las expectativas de que el fármaco te va a mejorar hacen que aumenten las posibilidades de que las personas se encuentren realmente mejor. El placebo se usa para proteger el ensayo frente al papel de las expectativas, pero si los participantes pueden distinguir si están tomando el fármaco activo o el placebo, entonces esta función protectora se desvanece. Sabemos que los participantes en los estudios pueden distinguir bastante mejor que el azar si se encuentran en el grupo del fármaco activo o en el de placebo en los RCTs de antidepresivos y otros fármacos que se emplean normalmente en psiquiatría. (5).

Si este es el caso, las personas que toman el fármaco activo, tendrán mayores expectativas de éxito que las que toman placebo. Así, las personas del grupo plcebo, experimentarán el efecto placebo ordinario de pensar que están tomando un fármaco, pero las personas en el grupo del antidepresivo tendrán un efecto placebo “amplificado” porque no sólo creen que están tomando un fármaco, sino que tienen la evidencia (en forma de alteraciones subjetivamente detectables inducidas por el fármaco) de que realmente lo están tomando. El efecto placebo “amplificado” es especialmente probable que ocurra si las personas que participan en el estudio tienen un sesgo favorable hacia el tratamiento farmacológico. Esta circunstancia es bastante probable dado que las personas que no quieren tomar antidepresivos probablemente no participarán en un ensayo clínico farmacológico.

El impacto directo de los efectos psicoactivos de los antidepresivos junto al efecto placebo amplificado imposibilitan la interpretación de las diferencias entre antidepresivos y placebo que ocurren en algunos RCTs como evidencia de que los fármacos antidepresivos tienen efectos “antidepresivos”. En otras palabras, estas diferencias no demostrarían que los fármacos revirtieran parte de los mecanismos subyacente que provocarían los síntomas depresivos. Sólo demostrarían que la experiencia de tomar un fármaco con efectos psicoactivos es distinta de la de tomar una pastilla de azúcar.

De forma consistente con este planteamiento, casi cualquier tipo de fármaco con propiedades psicoactivas ha mostrado tener efectos de tipo “antidepresivo” en un estudio u otro; incluyendo estimulantes, benzodiacepinas y antipsicóticos (6). Las sustancias sin efecto físico o psicoactivo apreciable no han mostrado esos efectos “antidepresivos”. (7) El hecho de que los antidepresivos provienen de una gran variedad de clases de sustancias químicas y que provocan alteraciones físicas y mentales muy diversas, apoya la idea de que es la presencia de estas alteraciones y no ningún mecanismo químico específico (antidepresivo) el que provoca los efectos observados el los ensayos clínicos controlados con placebo.

Los fármacos, no obstante, pueden ser útiles en la depresión incluso si actúan a través de sus efectos psicoactivos y no revierten ningún tipo de patologia química subyacente. Los efectos sedantes de los viejos antidepresivos tricíclicos y de algunos de los nuevos, podrían ser útiles para facilitar el sueño y reducir la agitación. El distanciamiento o indiferencia emocional producido por los SSRI podría aliviar a algunas personas que se encuentran bastante afectadas. Sin embargo, la extensa divulgación de la idea de que la depresión está causada por un desequilibrio químico y de que los antidepresivos ayudan a corregirlo, significa que la mayoría de la gente no espera que los fármacos funcionen de este modo. En realidad, se le da tan poca cobertura al papel de los efectos psicoactivos de los fármacos antidepresivos que es probable que incluso la mayoría de los médicos sean apenas conscientes de ello.

Además , los efectos psicoactivos de los fármacos que llamamos “antidepresivos”, desde luego, no están exentos de problemas. Los SSRIs provocan elevadas tasas de disfunciones sexuales, incluyendo la reducción del deseo sexual, lo cual es probablemente uno de los aspectos de la indiferencia emocional que inducen (3) En ocasiones parecen inducir pensamientos y tendencias suicidas y también hay que considerar los efectos de retirada, pues una minoría de personas experimentan severas y prolongadas reacciones de retirada (8)

El uso de sustancias psicoactivas para hacerle frente a las emociones negativas es una actividad humana que venimos haciendo a lo largo de la historia, Using psychoactive substances to cope with negative emotions is a longstanding human response, pero que también conlleva una serie de dificultades. Aunque los efectos inducidos por los fármacos pueden proporcionar un alivio temporal, también pueden dificultar el que las personas encuentren soluciones más duraderas a sus problemas. Si alguien quiere descartar esta segunda opción, no habría motivos para restringir el repertorio de fármacos que actualmente denominamos “antideprtesivos”. Pero esto también plantea diversas cuestiones delicadas sobre por qué algunas sustancias psicoactivas son legales y otras no, qué tipo de sustancias aprueba nuestra sociedad y cuáles no y por qué la dispensación legal de muchas sustancias está restringida a los médicos: cuestiones todas estas de las que hablaremos en su día.

Referencias:

1)      http://www.theguardian.com/society/2013/nov/21/prescribing-culture-blame-rise-antidepressants. 

2)      Kirsch I, Moore TJ, Scoboria A, Nicholls SS. The emperor’s new drugs: an analysis of antidepressant medication data submitted to the US Food and Drug Administration.. Prevention and Treatment 2002;5.

3)      Goldsmith L, Moncrieff J. The psychoactive effects of antidepressants and their association with suicidality. Curr Drug Saf 2011 Apr;6(2):115-21.

4)      Thomson R. Side effects and placebo amplification. Br J Psychiatry 1982 Jan;140:64-8.

5)      Fisher S, Greenberg RP. How sound is the double-blind design for evaluating psychotropic drugs? J Nerv Ment Dis 1993 Jun;181(6):345-50.

6)      Moncrieff J. Are antidepressants overrated? A review of methodological problems in antidepressant trials. J Nerv Ment Dis 2001 May;189(5):288-95.

7)      Keller M, Montgomery S, Ball W, Morrison M, Snavely D, Liu G, et al. Lack of efficacy of the substance p (neurokinin1 receptor) antagonist aprepitant in the treatment of major depressive disorder. Biol Psychiatry 2006 Feb 1;59(3):216-23.

8)      Fava M, Mulroy R, Alpert J, Nierenberg AA, Rosenbaum JF. Emergence of adverse events following discontinuation of treatment with extended-release venlafaxine. Am J Psychiatry 1997 Dec;154(12):1760-2.

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DaliaPozo es Consulta de psicología clínica creada por Guillermo Dalia y Ángel Pozo

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